Potrivit unui nou studiu, seniorii care au optat pentru planuri private de asigurare Medicare nu ar trebui să fie sfiați să respingă refuzurile pentru preautorizări.
Din cele 35 de milioane de cereri ale înscrișilor la Medicare Advantage care au solicitat autorizație prealabilă pentru servicii de asistență medicală sau medicamente în 2021, două milioane dintre aceste solicitări au fost refuzate total sau parțial, potrivit datelor o nouă analiză de la Kaiser Family Foundation (KFF), o organizație nonprofit.
Dar din cele 11% din cazurile care au fost contestate, asigurătorii au răsturnat peste 4 din 5 (82%) din deciziile lor inițiale, potrivit raportului.
Rezultatele ridică semnale că procesul de aprobare poate crea obstacole inutile pentru ca pacienții să primească îngrijiri medicale și au subliniat că vârstnicii ar putea dori să petreacă mai mult timp cumpărând aceste planuri populare pentru a evita aceste necazuri.
„Frecvența ridicată a rezultatelor favorabile la apel ridică semne de întrebare cu privire la dacă o parte mai mare a determinărilor inițiale ar fi trebuit aprobate”, au scris Jeannie Fuglesten Biniek, director asociat KFF, programul privind politica Medicare și Nolan Sroczynski, un analist de date KFF.
„Ar putea reflecta cererile inițiale care nu au furnizat documentația necesară. În ambele cazuri, îngrijirea medicală care a fost comandată de un furnizor de asistență medicală și în cele din urmă considerată necesară a fost potențial amânată din cauza etapei suplimentare de contestare a deciziei inițiale de autorizare prealabilă, care poate avea efecte negative asupra sănătății beneficiarilor”, au concluzionat autorii.
Nu accepta un nu ca răspuns
Cercul de pre-autorizare afectează în primul rând persoanele înscrise în planurile Medicare Advantage, o versiune privatizată, gestionată de îngrijire a programului tradițional Medicare.
În 2022, practic toți cei înscriși la Medicare Advantage (99%) au fost înscriși într-un plan care necesita autorizare prealabilă pentru unele servicii. Cel mai frecvent, serviciile cu costuri mai mari, cum ar fi chimioterapia sau șederea în instituțiile de îngrijire medicală calificată, necesită o autorizare prealabilă, conform studiului KFFs, care a analizat datele din 515 contracte Medicare Advantage, reprezentând 23 de milioane de înscriși la Medicare Advantage.
Autorizarea prealabilă pentru acoperirea asigurării există de mult timp. Este o modalitate prin care asigurătorii își controlează costurile prin screening pentru a verifica dacă oamenilor nu li se prescriu proceduri și servicii care nu sunt necesare din punct de vedere medical.
„Asigurătorii diferă în ceea ce privește modul în care folosesc preautorizarea”, a spus Biniek pentru Yahoo Finance. „Am fost surprins de cât de multe variații au existat între planuri sau între asigurători.”
De exemplu, rata de refuz a variat de la 3% pentru Anthem și Humana la 12% pentru CVS (Aetna) și Kaiser Permanente, au descoperit cercetătorii. Ponderea refuzurilor care au fost contestate a fost aproape de două ori mai mare pentru CVS (20%) și Cigna (19%) decât media (11%). În timp ce o pondere substanțial mai mică (1%) a refuzurilor Kaiser Permanente a fost contestată.
Pentru a fi clar, o fracțiune (380,000) din acele proceduri și servicii care au primit undă verde atunci când pacienții au fost respinși au fost doar parțial acoperite. O cerere de autorizare prealabilă, de exemplu, ar fi inclus 10 ședințe de terapie, dar doar cinci au fost aprobate, au descoperit cercetătorii.
Totuși, „oamenii care trec prin acest proces de contestație au adesea succes”, a spus Biniek. „Nu știm dacă asta se datorează faptului că oamenii care aleg să facă recurs au cel mai bun caz de prezentat, dar ar putea exista mai multe oportunități acolo pentru ca oamenii să aibă unele dintre aceste cereri aprobate în cele din urmă.”
Medicare Advantage vs Medicare tradițional
În timp ce Medicare tradițională rareori necesită autorizare prealabilă pentru serviciile de asistență medicală sau medicamente, marea atracție a planurilor Medicare Advantage este că de obicei oferă o anumită acoperire pentru beneficiile care nu sunt incluse în Medicare tradițional, cum ar fi ochelari de vedere, acoperire dentară și cursuri de fitness.
Aproximativ unul din patru (24%) beneficiari Medicare înscriși într-un plan Medicare Advantage au citat beneficiile sale suplimentare pentru alegerea planului, conform asigurării de sănătate 2022 a Fondului Commonwealth. Sondaj de opinie din 1,605 de adulți înscriși în Medicare. Unul din cinci (20%) a subliniat, de asemenea, o limită a cheltuielilor din buzunar drept principalul motiv pentru alegerea sa.
„Acesta este unul dintre marile compromisuri pe care oamenii le fac atunci când aleg Medicare Advantage”, a spus Biniek.
Dar mulți o fac. Anul trecut, aproape jumătate din (48%) beneficiarii Medicare eligibili, sau 28.4 milioane de persoane din 58.6 milioane de beneficiari Medicare, au fost înscriși în planurile Medicare Advantage.
Cumpărătorii Medicare Advantage trebuie să întrebe despre politica de preautorizare
Așadar, o modalitate de a ajuta la prevenirea deranjului de a recurge la pre-autorizările refuzate este de a cerceta aceste cerințe între diferite planuri Medicare Advantage atunci când seniorii caută să se înscrie, a spus Biniek.
Ca parte a supravegherii planurilor Medicare Advantage, Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS) solicită acestor asigurători să trimită date pentru fiecare contract Medicare Advantage, care să includă numărul de determinări de autorizare prealabilă făcute pe parcursul unui an și dacă cererea a fost aprobată. . În plus, asigurătorii trebuie să indice numărul de decizii inițiale care au fost atacate și rezultatul procesului respectiv.
„Raportul Kaiser nu include motive pentru refuzuri, dar alte studii au arătat că lipsa documentelor și erorile în codificarea medicală sunt frecvente”, a spus Philip Moeller, expert în Medicare și securitate socială și autor principal al documentului „Ia ce este al tău” serie de cărți despre securitatea socială, Medicare și îngrijirea sănătății, a declarat pentru Yahoo Finance.
Motivul pentru care raportul nu acoperă detalii despre refuzuri: asigurătorii Medicare Advantage nu sunt obligați să indice motivul pentru care a fost emisă o refuz în raportarea către CMS, cum ar fi dacă serviciul nu a fost considerat necesar din punct de vedere medical, a fost furnizată documentație insuficientă sau alte cerințele de acoperire nu au fost îndeplinite, potrivit cercetătorilor.
„Când este negat, trebuie să spună pacientului motivul”, a spus Biniek. „Dacă sunt refuzați, merită să discutați cu furnizorul lor și să contactați asigurătorul pentru a vă asigura că înțeleg de ce.”
Vestea bună este că Administrația Biden a recomandat modificări ale procesului de aprobare. În decembrie, CMS a publicat două reguli pentru a solicita planurilor Medicare Advantage să reînnoiască procesul electronic pe care îl folosesc pentru a aproba serviciile medicale și rețetele.
Prevederile din prima regulă propusă au ca scop îmbunătățirea utilizării proceselor electronice de autorizare prealabilă, precum și promptitudinea și transparența deciziilor și se aplică Medicare Advantage și anumitor alți asigurători. The a doua regulă propusă clarifică criteriile care pot fi utilizate de planurile Medicare Advantage în stabilirea politicilor de autorizare prealabilă și perioada de timp în care o autorizare prealabilă este valabilă.
„Privind în perspectivă, asigurătorii Medicare Advantage au fost anunțați de CMS și Congres pentru a-și îmbunătăți considerabil procesul de autorizare prealabilă”, a spus Moeller. „Astfel, este posibil ca lucrurile să se îmbunătățească, dar, desigur, aceasta este puțină mângâiere pentru oamenii cărora li se refuză îngrijirea pe nedrept. Mesajul aici este că apelurile funcționează și că oamenii ar trebui să respingă mai des deciziile nefavorabile.”
Kerry este reporter principal și columnist la Yahoo Finance. Urmărește-o pe Twitter @kerryhannon.
Citiți cele mai recente știri financiare și de afaceri de la Yahoo Finance
Descărcați aplicația Yahoo Finance pentru Apple or Android
Urmăriți Yahoo Finance pe Twitter, Facebook, Instagram, Flipboard, LinkedIn, și YouTube
Sursa: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html