Partea IV – Plata bazată pe valoare

Aceasta este cea de-a patra și ultima parte a seriei mele despre raportul din februarie 2023 al Consiliului pentru Afaceri de Sănătate privind cheltuielile și valoarea pentru îngrijirea sănătății, „O foaie de parcurs pentru acțiune.” Fiecare piesă detaliază unul dintre cele patru domenii prioritare din raport, care includ recomandări cu privire la modul în care SUA pot adopta o abordare mai deliberată pentru a modera creșterea cheltuielilor pentru îngrijirea sănătății, maximizând în același timp valoarea. Am fost co-președinte al acestei inițiative, împreună cu fostul comisar al FDA, dr. Margaret Hamburg. Această ultimă piesă prezintă acțiunile noastre recomandate privind plata bazată pe valoare. Click aici pentru a citi Partea I, Partea II și Partea a III-.

În ultimii câțiva ani, sectorul de îngrijire a sănătății a suferit o schimbare culturală, nu numai pentru a acorda prioritate unei valori mai bune și îngrijiri mai cuprinzătoare, ci și în ceea ce privește modul în care aceste servicii sunt plătite. Zilele modelelor de plată strict cu taxă pentru serviciu – în care medicii sau centrele de sănătate sunt plătite pentru fiecare serviciu individual furnizat – sunt în scădere. Și modelele de plată bazate pe valoare au intrat în val atât pentru sectorul public, cât și pentru cel privat.

Într-un efort de a reduce costurile de asistență medicală în creștere rapidă, modelele de îngrijire și plată bazate pe valoare au atras multă atenție pentru potențialul lor de a reduce costurile, îmbunătățind simultan rezultatele. Aceste modele vin într-o varietate de forme și dimensiuni, combinând aranjamente inovatoare care acordă prioritate calității îngrijirii mai degrabă decât cantității serviciilor oferite. Câteva exemple ale acestor modele includ plata grupată, organizațiile responsabile de îngrijire și chiar capitalizarea globală completă.

Dar apariția modelelor de plată bazate pe valoare nu a venit fără provocări.

De fapt, beneficiul implementării acestor tipuri de modele a fost modest și, până acum, nu a avut ca rezultat economii semnificative pentru plătitori, furnizori sau pacienți. Și datorită complexității și variabilității acestor modele de plată unice – deși creează un mediu propice pentru inovare – au existat foarte puține date care pot fi folosite pentru a urmări progresul sau cele mai bune practici.

Până în prezent, majoritatea cercetare sa concentrat pe economiile atribuibile organizațiilor responsabile de îngrijire (ACO), care au fost înființate în temeiul Legii privind îngrijirea la prețuri accesibile din 2010. Studiile au arătat că economiile Medicare variază de la puțin sub 1 la sută la peste 6 la sută din totalul cheltuielilor per persoană. Și rezultatele cercetării sunt mixte atunci când se examinează economiile realizate din modelele de plată grupată. Există și mai puține date disponibile cu privire la modelele de capitație, probabil datorită faptului că există atât de puține sisteme de livrare din SUA care primesc plăți capitate ca sursă principală de rambursare.

Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS) consideră că trebuie să-și reorganizeze abordarea asupra plăților bazate pe valoare, bazate pe învățările din modelele timpurii. După cum a explicat conducerea CMS în a 2021 Afaceri de sănătate piesă, oferind prea multe modele, a făcut plata bazată pe valoare „exagerat de complexă” și uneori a creat „stimulente opuse, chiar conflictuale”. În plus, natura voluntară a modelelor „limitează potențialele economii și capacitatea deplină de a testa o intervenție, deoarece participanții optează atunci când cred că vor beneficia financiar și renunță (sau nu se alătură niciodată) atunci când cred că sunt expuși riscului de pierderi. .” Într-adevăr, mai mult de jumatate plățile pentru îngrijirea sănătății sunt încă bazate pe taxă pentru serviciu.

Criticii se grăbesc să susțină că economiile modeste rezultă din defectele fundamentale ale reformei plăților axate pe valoare, dar Consiliul pentru Afaceri Sănătății privind Cheltuielile și Valoarea în domeniul sănătății consideră că lipsa de economii ar putea fi rezultatul provocărilor de proiectare și implementare care necesită investigare și experimentare. . În cele din urmă, Consiliul a văzut necesitatea clară de a examina în continuare capacitatea modelelor de plată bazate pe valoare de a reduce semnificativ costurile serviciilor de asistență medicală, recunoscând că acestea pot juca un rol critic în dezvoltarea unui sistem de sănătate responsabil din punct de vedere fiscal.

În ciuda economiilor minime raportate, suntem optimiști că experimentarea continuă cu plata bazată pe valoare va produce rezultate pozitive. În plus, plățile bazate pe valoare sunt singura abordare dintre recomandările noastre care poate aborda simultan toate cele patru pârghii care conduc la creșterea cheltuielilor pentru sănătate: 1) prețul îngrijirii, 2) volumul îngrijirii, 3) combinația de servicii și 4) creșterea pret si volum.

Iată cele patru recomandări ale noastre pentru a conduce implementarea viitoare a acestor modele:

1. Mai puține modele și o mai bună aliniere între plătitori: Consiliul sprijină Centrul pentru inovare Medicare și Medicaid să limiteze numărul de modele de plată bazate pe valoare utilizate. Consiliul încurajează, de asemenea, mai multă colaborare publică și privată – în special pe o bază locală, regională – pentru a alege și implementa un număr limitat de modele care să răspundă nevoilor mai specifice ale comunităților noastre.
2. Stimulente mai puternice pentru pacienți: Consiliul recomandă ca pacienții să fie din ce în ce mai stimulați să obțină îngrijire bazată pe valoare de la entități precum sistemele de livrare responsabile sau grupurile de furnizori. Aceste stimulente ar putea include „blocarea” pacientului sau membrului la un anumit sistem de livrare care este responsabil pentru îngrijirea lor.
3. Niveluri crescute de risc financiar și clinic pentru beneficiari: Consiliul sprijină creșterea riscului financiar, adică creșterea părții din economii sau pierderi pentru care sunt responsabili beneficiarii și creșterea lărgirii serviciilor pentru care beneficiarii sunt expuși riscului, ceea ce va crește flexibilitatea sistemului de livrare. Acest lucru va oferi sistemelor de livrare mai multă specificitate în determinarea modului de tratare și gestionare a populațiilor lor de pacienți și de a face acest lucru mai eficient și mai eficient.
4. Explorarea stimulentelor pentru abordarea determinanților non-medici ai sănătății: Consiliul recunoaște că mulți factori sociali nonmedicali afectează modul în care pacienții navighează în serviciile de îngrijire a sănătății și în cele din urmă rezultatele în materie de sănătate. Deja, unii plătitori și sisteme de sănătate experimentează oferirea de sprijin pacienților pentru a avea acces la servicii precum locuințe, alimente și sisteme de transport. Am recomandat ca aceste stimulente să fie oferite mai larg.

La baza fiecăreia dintre aceste recomandări se află recunoașterea faptului că îngrijirea sănătății se extinde dincolo de cei patru pereți ai clinicilor și spitalelor noastre. Factorii sociali sau determinanții nonmedicali ai sănătății sunt indisolubil legați de rezultatele sănătății și pot determina când și cât de des solicită pacienții îngrijiri.

Unul dintre numeroasele puncte forte ale modelelor de îngrijire bazate pe valori este capacitatea de a aborda factorii non-medicali ai rezultatelor slabe în materie de sănătate și de a oferi pacienților îngrijire de mai bună calitate, mai accesibilă și mai accesibilă. Multe organizații bazate pe valori, atât în ​​sectorul public, cât și în cel privat, conduc deja aici.

De exemplu, companii ca Monogram Health – o companie pe care am ajutat-o ​​să înființeze în 2019 (și a căreia îi servesc în prezent) – folosește modele de îngrijire bazate pe valoare pentru a transforma îngrijirea renală și a dezvoltat cadre foarte promițătoare în care sunt capabile să îmbunătățească rezultatele pacienților, reducând în același timp costurile și îmbunătățind accesul.

Când am întrebat cum Monogram a avut atât de succes, iată ce mi-a spus CEO-ul Mike Uchrin:

„Modelul de îngrijire bazat pe valoare Monograms funcționează, deoarece am dezvoltat cu atenție intervențiile noastre clinice pentru a se concentra pe căi de îngrijire foarte specifice bazate pe dovezi, care au fost demonstrate în cercetarea clinică pentru a îmbunătăți rezultatele sănătății pacienților. Cu toate acestea, cel mai important aspect care a determinat adoptarea pe scară largă a modelului de îngrijire bazat pe valoare de la Monogram este că ne-am structurat soluțiile financiare și clinice de îngrijire pentru a satisface nevoile de reglementare, clinice și financiare ale produselor de asigurare cu cele mai mari rate de prevalență a rinichilor. și boli policronice – Medicare Advantage, Planuri de nevoi speciale eligibile duble și Planuri de extindere Medicaid. Deoarece ne asumăm responsabilitatea de reglementare programatică cheie în modelul nostru de îngrijire bazat pe valori, cum ar fi managementul cazurilor complexe și a bolilor, precum și managementul terapiei cu medicamente, planurile de sănătate sponsorizate de guvern sunt capabile să accelereze adoptarea, deoarece integrăm eficient și eficient serviciile de furnizare a îngrijirii Monogram. în ofertele lor financiare, în rețeaua de furnizori, precum și în modelele de programe clinice de îngrijire.”   

Platforma de îngrijire bazată pe valoare a lui Monogram educă și sprijină pacienții, oferind în același timp servicii de îngrijire cuprinzătoare și multidisciplinare pentru boala renală cronică, boala renală în stadiu terminal și alte afecțiuni policronice. Acest model prioritizează valoarea și calitatea serviciilor. Și, făcând acest lucru, fac tratamentul mai accesibil și pun experiența pacientului în prim-plan.

Pentru aceste companii inovatoare, moderne, nu este vorba doar de economisirea de bani. Este, de asemenea, despre asigurarea unei calități mai bune și a accesului la îngrijire. Și aceasta este valoarea reală a îngrijirii bazate pe valoare: capacitatea de a schimba modul în care pacienții navighează în industria sănătății și de a face îngrijirea sănătății mai accesibilă și mai accesibilă.

Potențialul pentru modele de plată bazate pe valoare, cred, este imens. Și, dacă acordăm prioritate celor patru recomandări cheie ale Consiliului, aceste modele au potențialul de a reduce în mod sistemic costurile globale ale serviciilor de îngrijire a sănătății, îmbunătățind în același timp costurile, experiențele și călătoriile de sănătate ale pacienților individuali.