Termenii de asigurări de sănătate de învățat pe măsură ce începe înscrierea deschisă

este sezonul de înscrieri deschis, momentul în fiecare an în care milioane de muncitori și pensionari americani trebuie să aleagă un plan de sănătate, fie noi sau existente.

Dar alegerea unei asigurări de sănătate poate fi o aventură amețitoare. Planurile de sănătate au multe părți în mișcare – care s-ar putea să nu vină în atenție la prima vedere. Și fiecare are implicații financiare pentru cumpărători.

„Este confuz, iar oamenii nu au idee cât de mult ar putea avea de plătit”, a spus Carolyn McClanahan, un planificator financiar certificat și fondator al Life Planning Partners, cu sediul în Jacksonville, Florida. Ea este si medic.

Mai multe de la Personal Finance:
Înainte de a renunța la un plan Medicare Advantage, comparați costurile cheie
Democrații avertizează Securitatea Socială, Medicare în joc la urna de vot
Iată ce trebuie să știți despre acoperirea pieței din 2023

A greși poate fi costisitor; consumatorii sunt în general blocați în asigurarea lor de sănătate timp de un an, cu excepții limitate.

Iată un ghid pentru componentele majore ale costurilor asigurării de sănătate și modul în care acestea vă pot afecta factura.

Prima este suma pe care o plătiți unui asigurător în fiecare lună pentru a participa la planul de sănătate.

Este poate cea mai transparentă și mai ușor de înțeles componenta de cost a unui plan de sănătate - echivalentul unui preț autocolant.

Prima medie pentru o persoană este de 7,911 USD pe an - sau 659 USD pe lună - în 2022, conform unui raportează privind acoperirea angajatorului de la Kaiser Family Foundation, o organizație nonprofit. Este de 22,463 USD pe an - 1,872 USD pe lună - pentru acoperirea familiei.

Cu toate acestea, angajatorii plătesc adesea o parte din aceste prime pentru lucrătorii lor, reducând foarte mult costul. Lucrătorul mediu plătește un total de 1,327 USD pe an - sau 111 USD pe lună - pentru acoperire individuală și 6,106 USD - 509 USD pe lună - pentru acoperirea familiei în 2022, după luarea în considerare a cotei angajatorilor.

Plata dvs. lunară poate fi mai mare sau mai mică, în funcție de tipul de plan pe care îl alegeți, de dimensiunea angajatorului dvs., de geografia dvs. și de alți factori, potrivit KFF.

Primele mici nu se traduc neapărat în valoare bună. S-ar putea să fiți în criză pentru o factură mare mai târziu dacă consultați un medic sau plătiți pentru o procedură, în funcție de plan.

„Când faceți cumpărături pentru asigurări de sănătate, oamenii cumpără în mod natural, așa cum fac pentru majoritatea produselor, după preț”, a spus Karen Pollitz, co-director al programului KFF privind protecția pacienților și a consumatorilor.

„Dacă faci cumpărături pentru pantofi de tenis sau orez, știi ce primești” pentru preț, a spus ea. „Dar oamenii într-adevăr nu ar trebui doar să prețuiască, pentru că asigurarea de sănătate nu este o marfă.

„Planurile pot fi destul de diferite” unul de celălalt, a adăugat ea.

Mulți lucrători datorează, de asemenea, o coplată - o taxă fixă ​​în dolari - atunci când vizitează un medic. O „co-plată” este o formă de partajare a costurilor cu asigurătorii de sănătate.

Pacientul mediu plătește 27 USD pentru fiecare vizită la un medic primar și 44 USD pentru a vizita un medic de specialitate, potrivit KFF.

Pacienții pot datora costuri suplimentare, cum ar fi coasigurarea, un procent din costurile de sănătate pe care consumatorul îl împarte cu asigurătorul. În general, acest lucru începe după ce ați plătit deductibilă anuală (un concept explicat mai detaliat mai jos).

Rata medie de coasigurare este de 19% pentru îngrijirea primară și de 20% pentru serviciile de îngrijire de specialitate, potrivit datelor KFF. Asigurătorul ar plăti celelalte 81%, respectiv 80%.

De exemplu: dacă un serviciu de specialitate costă 1,000 USD, pacientul mediu ar plăti 20% - sau 200 USD - iar asigurătorul ar plăti restul.

Co-plățile și coasigurarea pot varia în funcție de serviciu, cu clasificări separate pentru vizite la cabinet, spitalizări sau medicamente eliberate pe bază de rețetă, potrivit KFF. Tarifele și acoperirea pot diferi și pentru furnizorii din rețea și din afara rețelei.

Deductibilele sunt o altă formă comună de partajare a costurilor.

Aceasta este suma anuală pe care un consumator trebuie să o plătească din buzunar înainte ca asigurătorul de sănătate să înceapă să plătească pentru servicii.

Optzeci și opt la sută dintre lucrătorii acoperiți de un plan de sănătate au o deductibilă în 2022, potrivit KFF. Persoana medie cu acoperire unică are o deductibilă de 1,763 USD.

Deductibilitatea se conectează cu alte forme de partajare a costurilor.

Iată un exemplu bazat pe o taxă de spital de 1,000 USD. Un pacient cu o deductibilă de 500 USD plătește primii 500 USD din buzunar. Acest pacient are, de asemenea, 20% coasigurare, în valoare de 100 USD (sau, 20% din fila de 500 USD rămasă). Această persoană ar plăti un total de 600 USD din buzunar pentru această vizită la spital.

Planurile de sănătate pot avea mai multe deductibile - poate una pentru îngrijirea medicală generală și alta pentru beneficiile de farmacie, de exemplu, a spus Pollitz.

Planurile de familie pot, de asemenea, să evalueze deductibilele în două moduri: prin combinarea costurilor totale anuale din buzunar ale tuturor membrilor familiei și/sau prin supunerea fiecărui membru al familiei la o deductibilă anuală separată înainte ca planul să acopere costurile pentru acel membru.

Deductibilitatea medie poate varia foarte mult în funcție de tipul de plan: 1,322 USD într-un plan de organizație de furnizori preferați (PPO); 1,451 USD într-un plan de organizație de întreținere a sănătății (HMO); 1,907 USD într-un plan punct de serviciu (POS); și 2,539 USD într-un plan de sănătate cu deductibilitate mare, conform datelor KFF privind acoperirea unică. (Detaliile tipurilor de plan sunt mai detaliate mai jos.)

Majoritatea oamenilor au, de asemenea, un „maxim din buzunar”.

Aceasta este o limită a costurilor totale pe care consumatorii o plătesc în timpul anului - inclusiv coplăți, coasigurări și deductibile.

„Asigurătorul nu vă poate cere o co-plată la medic sau la farmacie sau să vă lovească pentru mai multe deductibile”, a spus Pollitz. "Asta e; ți-ai dat kilogramul de carne.”

Potrivit KFF, peste 99% dintre lucrătorii cu acoperire unică sunt într-un plan cu un maxim din buzunar.

Iar intervalul poate fi mare: 8% dintre lucrătorii cu acoperire unică au un maxim din buzunar mai mic de 2,000 USD, dar 26% au unul de 6,000 USD sau mai mult, conform datelor KFF.

Maxime din buzunar pentru planurile de sănătate achiziționate printr-o piață Affordable Care Act nu poate depăși 9,100 USD pentru persoane fizice sau 18,200 USD pentru o familie în 2023.

Asigurările de sănătate tratează serviciile și costurile în mod diferit în funcție de „rețeaua” lor.

„În rețea” se referă la medici și alți furnizori de servicii de sănătate care fac parte din rețeaua preferată a asigurătorului. Asigurătorii semnează contracte și negociază prețurile cu acești furnizori din rețea. Acesta nu este cazul furnizorilor „în afara rețelei”.

Iată de ce contează: deductibilele și sumele maxime din buzunar sunt mult mai mari atunci când consumatorii caută îngrijire în afara rețelei asigurătorilor lor - în general, se ridică la aproximativ dublu față de suma din rețea, a spus McClanahan.

Uneori, nu există niciun plafon pentru costurile anuale pentru îngrijirea în afara rețelei.

„Asigurarea de sănătate se referă într-adevăr la rețea”, a spus Pollitz.

„Răspunderea ta financiară pentru ieșirea din rețea poate fi cu adevărat dramatică”, a adăugat ea. „Te poate expune la niște facturi medicale serioase.”

Unele categorii de planuri nu permit acoperirea serviciilor în afara rețelei, cu excepții limitate.

De exemplu, planurile HMO sunt printre cele mai ieftine tipuri de asigurare, conform către Aetna. Printre compromisuri: planurile impun consumatorilor să aleagă medici din rețea și să solicite trimiteri de la un medic primar înainte de a consulta un specialist.

În mod similar, planurile EPO necesită, de asemenea, servicii în rețea pentru acoperirea asigurării, dar, în general, au mai multe opțiuni decât HMO.

Planurile POS necesită trimiteri pentru o vizită de specialitate, dar permit o anumită acoperire în afara rețelei. Planurile PPO includ în general prime mai mari, dar au mai multă flexibilitate, permițând vizite în afara rețelei și vizite de specialitate fără trimitere.  

„Planurile mai ieftine au rețele mai slabe”, a spus McClanahan. „Dacă nu-ți plac medicii, s-ar putea să nu obții o alegere bună și să fii nevoit să ieși din rețea.”

Există o încrucișare între planurile de sănătate cu deductibilitate mare și alte tipuri de planuri; primele au, în general, deductibile de peste 1,000 USD și, respectiv, 2,000 USD, pentru acoperirea individuală și de familie și sunt asociate cu un cont de economii pentru sănătate, un modalitate avantajoasă din punct de vedere fiscal pentru consumatori de a economisi pentru costurile medicale viitoare.

Bugetul este printre cele mai importante considerente, a spus Winnie Sun, co-fondator și director general al Sun Group Wealth Partners din Irvine, California, și membru al Consiliului de consiliere al CNBC.

De exemplu, ați avea dificultăți să plătiți o factură medicală de 1,000 USD dacă aveți nevoie de îngrijire medicală? Dacă da, un plan de sănătate cu o primă lunară mai mare și o deductibilă mai mică ar putea fi cel mai bun pariu, a spus Sun.

În mod similar, americanii în vârstă sau cei care au nevoie de multă îngrijire medicală în fiecare an - sau care se așteaptă să aibă o procedură costisitoare în anul viitor - ar putea face bine să aleagă un plan cu o primă lunară mai mare, dar cu cerințe mai mici de partajare a costurilor.

Oamenii sănătoși care, în general, nu își maximizează cheltuielile pentru sănătate în fiecare an, ar putea considera că este mai ieftin în general să aibă un plan cu deductibilitate mare cu un cont de economii pentru sănătate, a spus McClanahan.

Consumatorii care se înscriu într-un plan cu deductibilă mare ar trebui să-și folosească economiile lunare la prime pentru a finanța un HSA, au spus consilierii.

„Înțelegeți primii dolari și potențialii ultimii dolari atunci când vă alegeți asigurarea”, a spus McClanahan, referindu-se la primele inițiale și la partajarea costurilor back-end.

Fiecare plan de sănătate are un „rezumat al beneficiilor și al acoperirii”, care prezintă informații cheie privind împărțirea costurilor și detalii ale planului în mod uniform în toate asigurările de sănătate, a spus Pollitz.

„Aș îndemna oamenii să petreacă puțin timp cu SBC”, a spus ea. „Nu așteptați până la o oră înainte de termenul limită pentru a arunca o privire. Miza este mare."

În plus, dacă utilizați în prezent un medic sau o rețea de furnizori care vă place, asigurați-vă că acești furnizori sunt acoperiți de noul dvs. plan de asigurare dacă intenționați să treceți, a spus McClanahan. Puteți consulta directorul online al unui asigurător în rețea sau puteți apela medicul sau furnizorul dumneavoastră pentru a întreba dacă acceptă noua asigurare.

Același raționament este valabil și pentru medicamentele eliberate pe bază de rețetă, Sun a spus: s-ar schimba costul rețetelor dvs. actuale în cadrul unui nou plan de sănătate?