Sunt atacate pe nedrept cele mai bune planuri de sănătate ale Americii?

Avantaj Medicare (MA) este programul prin care persoanele în vârstă și persoanele cu dizabilități se pot înscrie în planuri private de sănătate, similar planurilor în care erau mulți dintre ei în calitate de angajați. Programul ocupă un loc cu adevărat unic în sistemul nostru de sănătate.

Există doar două locuri în sistemul nostru de asistență medicală în care înscrișii primesc subvenții guvernamentale pentru prime pentru a alege o dată pe an dintre planurile de asigurare concurente. În Schimburi Obamacare, planurile au deductibile scandalos de mari, rețele inacceptabil de înguste și prime atât de mari încât aproape nimeni nu cumpăra asigurare în partea nesubvenționată a pieței până când Congresul a creat un salvare temporară anul trecut.

Programul Medicare Advantage, prin contrast, a înscris aproape jumătate din toate persoanele eligibile și are rate de satisfacție de 90 la sută sau mai mult.

Există motive bune pentru care programul MA funcționează atât de bine.

Medicare Advantage este singurul loc din întregul sistem de îngrijire a sănătății în care planurile de sănătate sunt specializate în diferite afecțiuni cronice și fac publicitate pentru a atrage pacienții cu aceste afecțiuni. În schimb, în ​​toată țara nu există un angajator care să caute să atragă angajați care au diabet, boli de inimă sau cancer. De asemenea, planurile din bursele Obamacare par să nu aibă niciun interes în înrolații cu costuri mari. Dimpotrivă, aceste planuri împreună cu majoritatea planurilor angajatorilor par menite să atragă cei sănătoși și să îi evite pe cei bolnavi.

În programul Medicare Advantage, un medic care descoperă o schimbare în starea medicală a unui pacient poate folosi aceste informații pentru a obține o plată mai mare a primei pentru acel pacient. Acesta este unul dintre motivele pentru care planurile de MA au un interes financiar propriu de a descoperi probleme medicale și de a le rezolva. Și acesta este motivul pentru care Medicare Advantage este singurul loc din întregul sistem de îngrijire a sănătății în care planurile de sănătate concurează agresiv pentru a rezolva problemele persoanelor care sunt bolnave.

Studiile arată că planurile de MA în ansamblu oferă îngrijire de calitate superioară la un cost mai mic decât Medicare cu taxă pentru serviciu. De exemplu, un studiu recent a constatat că planurile de MA costă cu 1,704 USD mai puțin pe înscris pe an, toate celelalte lucruri fiind egale. Interesant este că cele mai bine cotate planuri sunt conduse de doctor și nu sunt neapărat HMO. IntegraNet Health în Houston este un exemplu de plan condus de un medic care obține scoruri foarte înalte de calitate și plătește medicilor săi taxă pentru serviciu.

De obicei, seniorii se pot înscrie într-un plan MA pentru nu mai mult decât primele lor din partea B (pacient ambulatoriu) și partea D (medicamente). Asta înseamnă că evită aproape $ 2,000 pe an pentru asigurarea Medigap, pe care alți beneficiari le cheltuiesc pentru a umple golurile din Medicare obișnuit. Ei primesc, de asemenea, beneficii suplimentare, cum ar fi auzul, vederea și îngrijirea dentară, care nu sunt disponibile în Medicare obișnuit.

Planurile MA îndeplinesc, de asemenea, nevoile populaţiilor marginalizate. Doi din trei americani eligibili cu venituri mici sunt în planuri MA, împreună cu mai mult de jumătate dintre afro-americani și mai mult de 60% dintre hispanici.

Deci care este problema? La un recent audiere în Camera Reprezentanților, martorii au avut o grămadă de ele. Criticii din afara am intervenit de asemenea. Voi aborda aceste probleme unul câte unul.

Planurile MA refuză înscrișilor nevoie de îngrijire medicală?

Criticii au indicat un raport de către Biroul de Sănătate și Servicii Umane al Inspectorului General (OIG). A găsit cazuri în care solicitările medicilor de autorizare prealabilă pentru un medicament sau o procedură au fost refuzate de planurile MA, chiar dacă cererea a fost în concordanță cu regulile generale ale Medicare. Deși nu a găsit un exemplu de pacienți cărora li sa refuzat îngrijirea necesară, raportul a ridicat spectrul acestei posibilități.

Cu toate acestea, (1) studiul a analizat doar o mână de cereri de autorizare prealabilă (247 dintr-o populație de 28 de milioane de înscriși); (2) dintre acestea, 95 la sută din cereri au fost aprobate; și (3) dintre cele care nu au fost aprobate, doar 13 la sută (33 de cazuri în total) au fost discutabile.

Aici este problema cu raportul OIG. A majoritatea medicilor spuneți că de la 15% la 30% din îngrijire este inutilă. Autorizarea prealabilă este utilizată pentru a evita procedurile care sunt risipitoare și chiar nesigure. În plus, aproape toată lumea este de acord că sistemul nostru de sănătate oferă prea multă îngrijire cu valoare scăzută și prea puțină îngrijire cu valoare ridicată. Întregul sistem MA a fost creat în parte pentru a rezolva această problemă. Dacă planurile MA fac ceea ce ar trebui să facă, ne-am aștepta să ofere mai puține dintre unele tipuri de servicii și mai multe alte tipuri. Pentru a evalua programul cu acuratețe, raportul OIG trebuia să compare planurile MA cu ceea ce se întâmplă în cadrul Medicare tradițional. Cu toate acestea, acesta este genul de comparație pe care nu a făcut-o raportul OIG.

Planurile MA suprataxează guvernul?

De asemenea, criticii indică un raport de Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC, un organism independent care consiliază Congresul). S-a constatat că evaluările problemelor medicale ale pacienților („scoruri de risc”) sunt mai mari în planurile MA decât în ​​Medicare tradiționale, ceea ce duce la plăți mai mari ale primelor. Totuși, acest lucru este de așteptat. Deoarece planurile MA sunt plătite mai mult dacă înscrișii au mai multe probleme de sănătate, aceștia au un stimulent financiar pentru a găsi și documenta probleme medicale. În schimb, un medic cu taxă pentru servicii de varietate de grădină nu are astfel de stimulente și, prin urmare, poate fi mai puțin atent în păstrarea dosarelor pacienților.

În măsura în care scorurile de risc ridicat reprezintă o problemă, o parte a răspunsului este efectuarea de audituri și amendarea planurilor de sănătate care greșesc excesiv în codificarea pacienților. Ar trebui luate măsuri mai drastice dacă este implicată o fraudă reală. Merită să rețineți, totuși, că o estimare $ 60 de miliarde de Cheltuielile unui an în Medicare sunt pierdute din cauza fraudei - și aproape toate acestea sunt în Medicare obișnuite, nu în planurile MA.

Plătește guvernul prea mult pentru planurile de MA?

A Studiu MedPAC concluzionează că Medicare plătește cu 4% mai mult decât ar fi cheltuit dacă înscrișii MA ar fi fost în Medicare obișnuit. Cu toate acestea, un studiu de industrie concluzionează exact invers – că Medicare cheltuiește cu 9% mai puțin. George Halvorson, fostul CEO al Kaiser Permanente, numește studiul MedPAC „prosperat” și observă că planurile MA au cu 35% mai puține zile în camera de urgență, cu 40% mai puține zile de spital și multe mai multe vizite electronice.

Chiar și MedPAC, apropo, spune că planurile MA sunt mai rentabile.

Planurile de MA nu deservesc pacienții care au cele mai critice afecțiuni? De asemenea, criticii indică un raport de către Oficiul General de Contabilitate (GAO), constatând că pacienții din planurile MA au mai multe șanse să se dezactiveze și să se întoarcă la Medicare obișnuit în ultimul lor an de viață. Probabil, acesta este punctul în care pacienții sunt cei mai bolnavi, necesitând îngrijirea cea mai costisitoare.

Cu toate acestea, rata dezactivarii în rândul acestui grup a fost de doar 4.6%, comparativ cu 1.7% pentru alți înscriși. Asta înseamnă că mai mult de 95% dintre pacienții din ultimul an de viață nu s-au întors la Medicare obișnuit.

Mai mult decât atât, există motive bune de ce pacienții cu boli terminale s-ar putea anula, fără a avea nimic de-a face cu calitatea îngrijirii lor. Ei pot alege să intre într-un hospice, de exemplu, sau să se mute pentru a fi mai aproape de familie.

Da, sunt necesare unele reforme.

Programul MA nu este perfect. Există o serie de reforme necesare, inclusiv asigurarea continuă a înscrierii. Înscrișii ar trebui să poată intra în planul potrivit pentru ei de îndată ce starea lor de sănătate se schimbă, în loc să aștepte 12 luni pentru o perioadă de înscriere deschisă. Dar aceasta și alte reforme nu ar face decât să îmbunătățească un program bun.

Voi scrie mai multe despre aceste schimbări în viitor.